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所在地番

 区市町村名:

 都道府県名:

郵便番号:

国名:

人種

  • White 白人

生年月日

X Asian or Pacific Islanderアジア系

  • Black 黒人

男女の別

  • Native Indian/Alaskanインディアン又はアラスカ
  • Hispanic
  • スペイン系
  • Otherその他
  • Mother’s Information

    以下、母親の情報

    電話番号

    所在地番

    区市町村名

    都道府県名

    郵便番号

    Father’s Information

    以下、父親の情報

    電話番号

    所在地番

    区市町村名

    都道府県名

    郵便番号

    Note: All above information will be stored in a separate database and matched with an identity number. Subsequent information will only contain identity number, thus ensuring privacy.

    ご注意 上記の情報は、それぞれのデータベースに保存され、番号がつけられます。もちろんKSNにて、プライバシーは守られます。

    INDEX 目次

    If following areas are Abnormal or Unknown, please proceed to the area(s) and complete. If Normal, check Normal and continue. There is no need to complete “Normal” areas.

    以下の設問についてAbnormal (異常)or Unknown(不明)に該当する場合は、続けて別紙の設問にもお答えください。Normal(正常)ばあいは、このindexAbnormal (異常)or Unknown(不明)の所だけ回答してください。

    SKIN 皮膚

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • CRANIOFACIAL 頭部の造り

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • VISUAL視力

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • HEARING聴力

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • RESPIRATORY呼吸

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • CARDIAC心臓 

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • FEEDING/GASTROINTESTINAL消化器系/

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • UROGENITAL泌尿

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • LIMB/SKELETAL 腕/骨格

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • DEVELOPMENTAL発達

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • NEUROLOGICAL神経

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • ENDOCRINOLOGICAL内分泌 

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Hematologic/Infectious血液/感染症

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • DERMATOLOGLYPHIC 皮膚紋理

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • GENETIC遺伝

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • SKIN 皮膚

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Red Face Rashes

    赤面症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Small nails

    小さな爪

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Brittle nails

    壊れやすい爪

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • General hirsutism (hairiness)

    毛深い

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Cafe au lait macules

    カフェ・オーレ斑

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pigmentary dysplasia

    色素の形成異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Moles

    ほくろ・あざ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Chalazion

    霰粒腫

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns:上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

     

    CRANIOFACIAL  頭部の造り

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Prominent ears

    突き出た耳

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Low set ears (top of ear not level w/ corner of eye)

    目のラインより低い耳の頂点

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Prosteriorly Rotated Ears (top of ear rotated farther back than lower part of ear more than 45 degrees)

    耳の角度が45度以上傾いている

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pre auricular dimple

    耳前痿孔

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Malformed pinnae/ears

    奇形の耳たぶ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Blue sclerae (white of eyes look blue)

    青い白目

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Long Palpebral fissures (eye length)

    長いまぶたの裂け目

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Lower palperal eversion (eyelid turned out)

    まぶたの外反症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Arched eyebrows

    アーチ型の眉

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Lateral thinning of eyebrows

    うすい眉

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Thick eyelashes

    厚い睫毛

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Ptosis (droopy eyelids)

    眼瞼下重

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Droopy skin under eyes

    眼の下の元気のない皮膚

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Long philtrum (groove between nose and upper lip)

    長い人中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Trapezoid philtrum

    台形状の人中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Short nasal septum (separates nostrils)

    短い鼻腔の分離

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Flat nasal bridge

    低い鼻のブリッジ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Broad nasal root

    広い鼻の前面

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Epicanthus (skin fold of inner part of eyes)

    内眼角贅皮

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Mandibular (chin) hypoplasia

    下顎の発育不全

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Retrognathia (chin set back)

    後退顎(ひっこんだ顎)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Micrognathia (small chin)

    小顎症(小さな顎)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Overcrowding of teeth

    二重に生えた歯

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Widely spaced teeth

    スキッ歯

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Missing teeth

    欠歯

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Irregularly spaced teeth

    不規則に間隔を置れた歯

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Many cavities

    多くの穴

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Cleft lip

    口唇裂

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Cleft palate

    口蓋裂

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Highly arched palate

    アーチ型の口蓋

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Submucosal cleft palate

    粘膜下組織の口蓋裂

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Bifid uvula (structure that hangs down in back of throat)

    二つに分かれた口蓋垂

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Velopharyngeal incompetence

    口蓋帆咽頭の不全

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Low posterior hairline

    後頭部の毛髪線低位

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Clogged tear ducts

    涙管のつまり

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pilli torti (“twisted hair”)

    天然パーマ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Nasal tone to speech

    鼻声

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Small head size (Microcephaly)

    小頭症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Any other facial features different from other family members? Please identify any other abnormalities or concerns:

    何か家族とは違った顔の特徴があればご記入ください

     
     
     
     

    VISUAL  視力

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Sleeps w/ eyes open

    目を空いたまま寝る

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Divergent squint

    拡散性の斜視

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Strabismus

    斜視

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Nystagmus

    眼振

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Esotropia

    内斜視

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Exotropia

    外斜視

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Amblyopia (lazy eye)

    弱視(斜視)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Corneal Abnormalities

    角膜異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Near sighted (myopia)

    近視

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Far sighted (hyperopia)

    遠視

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Cleft optic nerve

    裂け目視神経

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Coloboma of the iris

    虹彩亀裂

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Coloboma of the optic nerve

    視神経一部欠損

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Optic nerve atrophy

    視神経萎縮

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Micro-opthalmia

    小眼球()

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Astigmatism

    乱視

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Cataracts

    白内障

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Lens Abnormalities

    水晶体異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

     

    HEARING 聴力

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Hearing Loss- Conductive

    難聴―伝導性

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hearing Loss ? Sensory-neural

    難聴―知覚神経性、感音性

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hearing Loss - Progressive

    難聴―進行性

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Perforated ear drums

    鼓膜の穿孔

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     

    RESPIRATORY 呼吸

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Respiratory infections (pneumonia, bronchitis, etc.)

    呼吸器系の伝染病(肺炎、気管支カタル)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Narrow windpipe

    狭い気管

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pulmonary Lymphangiectasia (dilation of pulmonary/lymphatic vessels)

    肺のリンパ管拡張症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Tracheomalacia

    気管軟化症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Laryngo malacia

    喉頭軟化症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Asthma

    喘息

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Reactive Airway Disease

    反応性気道疾患

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Broncho pulmonary dysplasia

    気管支肺異形成

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Bronchiectasis

    気管支拡張症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

     

    CARDIAC  心臓

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Heart murmur

    心臓の雑音

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Interrupted aortic arch

    大動脈弓離断症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Coarctation of aorta

    大動脈縮窄症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Ventricular-septal defect (VSD)

    心室中隔欠損症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Atrial Septal Defect (ASD)

    心房中隔欠損症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Patent Ductus Arteriosus (PDA)

    動脈管開存症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Double outlet right ventricle

    両大血管右室起始症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Wolff-Parkinson-White Syndrome

    WPW(ウォルフ―パーキンソン―ホワイト)症候群

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Aortic valve abnormality

    大動脈弁の異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Tetralogy of fallot

    ファロー四徴症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pulmonary artery atresia

    肺動脈閉鎖症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Mitrial valve abnormality

    僧帽弁膜障害

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Aortic hypoplasia

    大動脈低形成

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hypo plastic left heart syndrome

    左心低形成症候群

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Long QT syndrome

    QT延長症候群

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pulmonic valve abnormality

    肺の弁の異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Anomalous pulmonary venous return

    肺の静脈循環異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Transposition of great vessels

    大血管転位

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Atrium abnormalities

    心房異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Single ventricle

    単心室

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Subclavian vein abnormalities

    鎖骨下静脈異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Arrhythmia

    不整脈

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

    FEEDING/GASTROINTESTINAL 消化器系

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Poor sucking

    哺乳不良

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Difficulty coordinating breathing, sucking and swallowing

    呼吸、吸込み、飲み込みの調整が困難

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Gags /Vomits while eating solid or textured food

    液体物を食べている間の嘔吐

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Projectile vomiting

    噴出嘔吐

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Low esophageal tone

    低い食道内圧

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Regurgitation

    吐き戻し

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Reflux

    逆流

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • G-tube fed

    チューブ栄養

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Horizontal stomach

    水平な胃

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Enlarged liver

    拡大した肝臓

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Eventration of the diaphragm (raised diaphram)

    横隔膜挙上()

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hernias (inguinal, umbilical)

    ヘルニア(鼠径、臍 )

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Intestinal absorption anomalies

    腸の異常な吸収

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Malrotation of intestines/colon

    腸回転異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Imperforate anus

    鎖肛

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Constipation

    便秘

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Extreme pain while stooling

    便をしているときの痛み

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

     

    UROGENITAL: 泌尿

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Electrolyte imbalance

    電解質異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Structural renal abnormalities

    腎臓の構造異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Blocked kidney

    塞がった腎臓

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Missing kidney

    腎臓がない

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Extra kidneys

    余分な腎臓

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pelvic kidney

    骨盤内腎

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Fused kidneys

    融合腎

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Horseshoe shaped kidney

    馬蹄腎

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Enlarged kidney pelvis

    拡大した腎骨盤

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Cross fused ectopic kidneys

    腎臓が本来の位置に無くクロスして融合している状態

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hydronephrosis of kidneys

    水腎症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Dual collection system

    重複尿管

    • Yes
  • No
    • Unknown

    Kidney stones

    腎臓結石

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Bladder reflux

    膀胱逆流

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Bladder infections

    膀胱感染症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Double urinary tract

    二重の尿路

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Urethral reflux

    尿道の逆流

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Urethral abnormalities

    尿道の異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • One undescended testis

    1つの停留精巣

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Two undescended testes

    2つの停留精巣

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Wide set nipples

    乳首の間隔が広い

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Umbilical cord abnormalities (2 vessels)

    へその緒の異常(2つの管)通常2本の静脈と1本の動脈

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Small penis

    小さな陰茎

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hypospadias

    尿道下裂

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Labial adhesion

    陰房融合

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

    LIMB/SKELETAL 腕/骨格

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Small stature

    低身長

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • One side of body smaller than other (hemi-microsomic)

    体が左右対称でない(片方が小さい)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Decreased muscle tone

    減少した筋肉の緊張状態

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Decreased muscle strength

    減少した筋肉の強さ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Increased range of joint motion (including fingers)

    関節が通常異常に曲がる。過伸屈過屈曲

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Dislocating joints (besides jaws, hips, and kneecaps)

    脱臼(顎、股関節、膝)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Osteoporosis

    骨粗しょう症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Delayed bone growth

    遅れた骨の成長

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Arthritis

    関節炎

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Craniosynostosis (premature fusion of the growth sutures of the skull)

    頭蓋骨癒合

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Coronal synostosis

    頭蓋骨の冠状縫合の癒合

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Metopic synostosis

    前額の骨癒合症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Jaw dislocations

    顎脱臼

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Missing ribs

    肋骨欠如

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Other rib anomalies

    他の肋骨欠如

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pectus carinatum (pigeon chest)

    (鳩胸)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pectus excavatum (scooped in chest)

    漏斗胸

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Other Sternum anomalies

    他の胸骨異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Scoliosis

    脊柱側弯症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Kyphosis

    脊柱後弯症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Cervical spine deformities

    頚椎変形

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Tethered cord

    翻 訳 中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Other spine anomalies

    上記以外の脊髄異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hip Dislocations

    股関節部の脱臼

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hip dysplasia

    股関節部の形成障害

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Subluxed hips

    股関節部の亜脱臼

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Kneecap Dislocations

    ひざ頭の脱臼

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Missing knee ligament

    膝靭帯の欠如

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Clinodactyly (5th finger bent in towards other fingers)

    小指が他の指に向いている

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Short 5th finger

    短い小指

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Short phalanges

    多指症、多趾症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Extra finger or toes

    余分な指または足の指

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Webbed finger or toes

    水かきのある指または足の指

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Flat footed

    偏平足

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Club foot

    内反足

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Pronated feet

    足の外側端が上っている状態

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     

    DEVELOPMENTAL 発達

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • GROSS MOTOR 運動能力

    LANGUAGE: 言語

    At what Age did Client (specify years or months)何才何ヶ月からできるようになりましたか

    Age of first words:最初に言葉を発したとき

    Head Control:

    If Client does not speak, how does he/she make needs known?

    Roll:

    言葉が出ない子の場合、どのような意思表示をしますか

    Sit:座る

    • Signing 歌う
  • Gestures ジェスチャー
  • Pull to Stand:捉り立ち

    • Communication Boards
  • Other その他
  • Walk:単独歩行

      コミュニケーションボード

     

    PERSONAL個人的な行い

    BEHAVIORAL/SOCIAL 行動例

    At what Age did Client (specify years or months) 何才何ヶ月からできるようになりましたか

    • Tantrums かんしゃく

    Feed Self:自分で食べる

    • Extremely hard to calm down when crying 泣き止ませるのが非常に困難

    Dress Self (pull on shirt/top):自分で服を着る

    • Excessive need to know routine 物事の手順を覚えさせるのに非常に大変

    Pull on socks:靴下を履く

    • Likes routine 物事を手順どおりしか出来ない

    Button:ボタンをする

    • Minimal interaction with others 他人と一緒に行動することが最小限

    Zipper:ジッパーをする

    • Very social すごく社会的、ひとなつっこい

    Tie Shoes:靴をはく

    • Poor eye contact アイ・コンタクトの行為が乏しい

    Toilet Trained Daytime:日中のトイレトレーニング

    • Obsessive over some things あるものに対するこだわり

    Toilet Trained Evenings:夜のトイレトレーニング

    • Happy disposition ハッピーな性格

    Hop on one foot:跳びあがる

    • Extremely sensitive 極端に敏感

    Skip:スキップ

    • Excessive need for affection 

    Pedal (bicycle or tricycle):

    • Excessive need for constant praise for motivation

    ペダルを踏む(自転車または三輪車)

    • Self injurious behaviors 自らを傷つける行いがある
     
    • Talks to self ひとり言
     
    • Repeats certain phrases / words over and over 同じフレーズの繰り返し

    Please identify any other abnormalities or concerns上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

    NEUROLOGICAL 神経

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Intellectual disability

    精神遅滞

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Excellent memory

    優れた記憶力

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Attention Deficit

    注意欠陥、注意力が続かない

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Dyslexia

    失読症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hyperactivity

    多動児

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Visual Motor Integration Delay

    見て解る総合的な運動能力遅滞

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Sensory/Motor Integration Delay

    知覚、運動神経の遅滞

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Auditory Processing Difficulty

    聴覚の成長の遅れ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Motor Planning Delay

    運動神経の司りの遅れ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Gross Motor Delay

    微細運動に対して粗大運動能力の遅滞

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hypotonia/floppiness

    筋緊張低下

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hypertonia/ Muscle stiffness

    筋緊張前進、筋肉強度

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Dyspraxia of hands

    手の総合運動障害

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Jaw winking (wink of one eye during conversation)

    顎の運動(会話の間に1回まばたきすること)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Synkinesis

    随意運動に伴う不随意運動

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Walks with wide based Stance

    大また歩き

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Fine Motor Delay

    立つ、歩くなどの粗大運動に対して、微細な運動能力の遅れ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Speech Delay/no Speech

    話すことの遅れ、話せない

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Uses signing

    ジェスチャーでの意思表示

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Stuttering

    どもり

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Seizures  発作

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • If client has seizures, which type? Please describe: お子さんが発作を起こすとき、次ぎのどのタイプですか

     

    Muscle Spasms

    筋肉のケイレン

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Body temp abnormalities

    体温異常

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Recurrent fevers of unknown origin

    原因不明の回帰熱

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Needs less sleep

    睡眠異常、余り眠らない

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • How long does client sleep at night? 夜の睡眠時間はどのくらいですか。

    Wakes up often

    しばしば起きる

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • On average, how often does the individual wake per night?平均して一晩で何回ぐらい起きますか

    Apnea

    無呼吸

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hydrocephalus

    水頭症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • 3rd ventricle brain cyst

    第3脳室嚢腫

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Other brain abnormalities (please describe at end of this section)

    他の脳異常(このセクションの終りに記入してください)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Neural tube defect

    神経管欠陥

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Spinal bifida Occulta

    潜在性の二分脊椎

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Dimple or sinus in tailbone/sacral area

    仙骨部位の中のくぼみ又は洞

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Facial palsy/weakness

    顔の震え/

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Excessive drooling

    過度によだれをたらすこと

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Delayed toilet training

    トイレトレーニングの遅れ

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • High pain threshold

    痛みににぶい

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • SENSORY 知覚

    Decreased spatial awareness

    翻 訳 中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Tactile defensive

    初めてのものを触りたがらない

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Chews on non-food items

    食べ物でもないのに口に運びたがる

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Food aversions

    食べ物を嫌う

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Very selective in diet

    好き嫌いが激しい

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Decreased body awareness

    翻 訳 中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Sensitivity to loud noises

    大きい音に過敏

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Self stimulatory behaviors (head rocking, hand flapping, etc.)

    自分で過激な行いをする。(頭、首を振り回す、手をばたばたさせる)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Any other differences in the brain? Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

     

    ENDOCRINOLOGIC 内分泌

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Growth Hormone deficiency

    成長ホルモン欠乏症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Short stature

    低身長

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Obesity

    肥満症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Failure to Thrive

    乳児期の発育不全

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hypothyroidism (low thyroid function)

    甲状腺機能低下症(低い甲状の機能)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hypoglycemia(low blood sugar)

    低血糖症(低い血糖量)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hyperinsulinism (high insulin)

    インシュリン過剰症(高いインシュリン)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Polyglandular AutoImmune Disease

    多腺性の自己免疫症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Diabetes

    糖尿病

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Full Areolae

    乳輪が早く大人サイズになる

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Premature Thelarche (Breast Development)

    早熟の乳房発達

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Precocious Puberty (before adolescence)

    性早熟生(思春期前)

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Early Menstruation

    時期尚早の月経

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Irregular Menstruation

    不規則な月経

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     

     

     

    Hematologic/Infectious

    血液/感染症

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Immune Thrombocytopenic Purpura

    免疫性血小板減少性紫斑病

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Petechiae

    点状出血

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • AutoImmune Hemolytic Anemia

    自己免疫性溶血性貧血

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Anemia

    貧血

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • IgA deficiency

    免疫グロブリンA欠損症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Hypogammaglobulinemia (Low Antibody Levels)

    低ガンマグロブリン血症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Immune Deficiency

    免疫欠損症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Allergies

    アレルギー

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Frequent infections

    易感染症

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • What type?

    どのタイプですか

     

    Ever require hospitalization for infections?

    感染のために何度も入院しましたか

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

     

    DERMATOLOGLYPHIC 皮膚紋理

    • Normal
  • Abnormal
  • Unknown
  • Finger pads

    指の指紋の中心が尖って盛上っている

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Increase of ulnar loops

    翻 訳 中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Absence of digital triadius c

    翻 訳 中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Absence if digital tiradius d

    翻 訳 中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Increase of hypothenar loops

    翻 訳 中

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

     
     
     
     
     

    GENETIC 遺伝

    Has client been seen by a Specialist in this area?

    今までに遺伝の専門家に見てもらったことがありますか

    • Yes
  • No
  • Unknown
  • Chromosomal analysis done?

    染色体の分析はしましたか

    • Yes
  • No
  • Unknown
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