• SKIN　皮膚

Red Face Rashes

赤面症

25%

Small nails

小さな爪

38%

Brittle nails

壊れやすい爪

26%

General hirsutism (hairiness)

毛深い

23%

Cafe au lait macules

カフェ・オーレ斑

19%

Pigmentary dysplasia

色素の形成異常

11%

Moles

ほくろ・あざ

36%

Chalazion

霰粒腫

6%

Please identify any other abnormalities or concerns:上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• CRANIOFACIAL 　頭部の造り

Prominent ears

突き出た耳

• 87%

Low set ears (top of ear not level w/ corner of eye)

目のラインより低い耳の頂点

• 42%

Prosteriorly Rotated Ears (top of ear rotated farther back than lower part of ear more than 45 degrees)

耳の角度が45度以上傾いている

• 21%

Pre auricular dimple

耳前痿孔

• 15%

Malformed pinnae/ears

奇形の耳たぶ

• 40%

Blue sclerae (white of eyes look blue)

青い白目

• 51%

Long Palpebral fissures (eye length)

長いまぶたの裂け目

• 81%

Lower palperal eversion (eyelid turned out)

まぶたの外反症

• 49%

Arched eyebrows

アーチ型の眉

• 70%

Lateral thinning of eyebrows

うすい眉

• 47%

Thick eyelashes

厚い睫毛

• 72%

Ptosis (droopy eyelids)

眼瞼下重

• 45%

Droopy skin under eyes

眼の下の元気のない皮膚

• 15%

Long philtrum (groove between nose and upper lip)

長い人中

• 23%

Trapezoid philtrum

台形状の人中

• 9%

Short nasal septum (separates nostrils)

短い鼻腔の分離

• 34%

Flat nasal bridge

低い鼻のブリッジ

• 64%

Broad nasal root

広い鼻の前面

• 34%

Epicanthus (skin fold of inner part of eyes)

内眼角贅皮

• 38%

Mandibular (chin) hypoplasia

下顎の発育不全

• 17%

Retrognathia (chin set back)

後退顎(ひっこんだ顎)

• 19%

Micrognathia (small chin)

小顎症(小さな顎)

• 26%

Overcrowding of teeth

二重に生えた歯

• 19%

Widely spaced teeth

スキッ歯

• 55%

Missing teeth

欠歯

• 62%

Irregularly spaced teeth

不規則に間隔を置れた歯

• 51%

Many cavities

多くの穴

• 13%

Cleft lip

口唇裂

• 4%

Cleft palate

口蓋裂

• 19%

Highly arched palate

アーチ型の口蓋

• 79%

Submucosal cleft palate

粘膜下組織の口蓋裂

• 21%

Bifid uvula (structure that hangs down in back of throat)

二つに分かれた口蓋垂

• 25%

Velopharyngeal incompetence

口蓋帆咽頭の不全

• 21%

Low posterior hairline

後頭部の毛髪線低位

• 38%

Clogged tear ducts

涙管のつまり

• 25%

Pilli torti (“twisted hair”)

天然パーマ

• 8%

Nasal tone to speech

鼻声

• 53%

Small head size (Microcephaly)

小頭症

• 40%

Any other facial features different from other family members? Please identify any other abnormalities or concerns:

何か家族とは違った顔の特徴があればご記入ください

• VISUAL 　視力

Sleeps w/ eyes open

目を空いたまま寝る

• 68%

Divergent squint

拡散性の斜視

• 19%

Strabismus

斜視

• 47%

Nystagmus

眼振

• 11%

Esotropia

内斜視

• 19%

Exotropia

外斜視

• 8%

Amblyopia (lazy eye)

弱視(斜視)

• 30%

Corneal Abnormalities

角膜異常

• 9%

Near sighted (myopia)

近視

• 26%

Far sighted (hyperopia)

遠視

• 30%

Cleft optic nerve

裂け目視神経

• 0%

Coloboma of the iris

虹彩亀裂

• 0%

Coloboma of the optic nerve

視神経一部欠損

• 2%

Optic nerve atrophy

視神経萎縮

• 0%

Micro-opthalmia

小眼球(症)

• 2%

Astigmatism

乱視

• 21%

Cataracts

白内障

• 0%

Lens Abnormalities

水晶体異常

• 4%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• HEARING　聴力

Hearing Loss- Conductive

難聴―伝導性

• 32%

Hearing Loss ? Sensory-neural

難聴―知覚神経性、感音性

• 28%

Hearing Loss - Progressive

難聴―進行性

• 11%

Perforated ear drums

鼓膜の穿孔

• 40%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• RESPIRATORY　呼吸

Respiratory infections (pneumonia, bronchitis, etc.)

呼吸器系の伝染病(肺炎、気管支カタル)

• 43%

Narrow windpipe

狭い気管

• 2%

Pulmonary Lymphangiectasia (dilation of pulmonary/lymphatic vessels)

肺のリンパ管拡張症

• 2%

Tracheomalacia

気管軟化症

• 4%

Laryngo malacia

喉頭軟化症

• 4%

Asthma

喘息

• 11%

Reactive Airway Disease

反応性気道疾患

• 9%

Broncho pulmonary dysplasia

気管支肺異形成

• 2%

Bronchiectasis

気管支拡張症

• 6%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• CARDIAC 　心臓

Heart murmur

心臓の雑音

• 49%

Interrupted aortic arch

大動脈弓離断症

• 0%

Coarctation of aorta

大動脈縮窄症

• 11%

Ventricular-septal defect (VSD)

心室中隔欠損症

• 25%

Atrial Septal Defect (ASD)

心房中隔欠損症

• 15%

Patent Ductus Arteriosus (PDA)

動脈管開存症

• 6%

Double outlet right ventricle

両大血管右室起始症

• 2%

Wolff-Parkinson-White Syndrome

WPW(ｳｫﾙﾌ―ﾊﾟｰｷﾝｿﾝ―ﾎﾜｲﾄ)症候群

• 2%

Aortic valve abnormality

大動脈弁の異常

• 8%

Tetralogy of fallot

ファロー四徴症

• 2%

Pulmonary artery atresia

肺動脈閉鎖症

• 0%

Mitrial valve abnormality

僧帽弁膜障害

• 4%

Aortic hypoplasia

大動脈低形成

• 2%

Hypo plastic left heart syndrome

左心低形成症候群

• 0%

Long QT syndrome

QT延長症候群

• 0%

Pulmonic valve abnormality

肺の弁の異常

• 2%

Anomalous pulmonary venous return

肺の静脈循環異常

• 2%

Transposition of great vessels

大血管転位

• 0%

Atrium abnormalities

心房異常

• 0%

Single ventricle

単心室

• 0%

Subclavian vein abnormalities

鎖骨下静脈異常

• 0%

Arrhythmia

不整脈

• 6%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• FEEDING/GASTROINTESTINAL 消化器系

Poor sucking

哺乳不良

• 75%

Difficulty coordinating breathing, sucking and swallowing

呼吸、吸込み、飲み込みの調整が困難

• 60%

Gags /Vomits while eating solid or textured food

液体物を食べている間の嘔吐

• 64%

Projectile vomiting

噴出嘔吐

• 34%

Low esophageal tone

低い食道内圧

• 19%

Regurgitation

吐き戻し

• 23%

Reflux

逆流

• 42%

G-tube fed

チューブ栄養

• 26%

Horizontal stomach

水平な胃

• 0%

Enlarged liver

拡大した肝臓

• 8%

Eventration of the diaphragm (raised diaphram)

横隔膜挙上(症)

• 11%

Hernias (inguinal, umbilical)

ヘルニア(鼠径、臍　)

• 21%

Intestinal absorption anomalies

腸の異常な吸収

• 15%

Malrotation of intestines/colon

腸回転異常

• 4%

Imperforate anus

鎖肛

• 4%

Constipation

便秘

• 47%

Extreme pain while stooling

便をしているときの痛み

• 25%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• UROGENITAL: 泌尿

Electrolyte imbalance

電解質異常

• 8%

Structural renal abnormalities

腎臓の構造異常

• 26%

Blocked kidney

塞がった腎臓

• 8%

Missing kidney

腎臓がない

• 2%

Extra kidneys

余分な腎臓

• 4%

Pelvic kidney

骨盤内腎

• 6%

Fused kidneys

融合腎

• 0%

Horseshoe shaped kidney

馬蹄腎

• 8%

Enlarged kidney pelvis

拡大した腎骨盤

• 8%

Cross fused ectopic kidneys

腎臓が本来の位置に無くクロスして融合している状態

• 2%

Hydronephrosis of kidneys

水腎症

• 13%

Dual collection system

重複尿管

• 8%

Kidney stones

腎臓結石

• 4%

Bladder reflux

膀胱逆流

• 11%

Bladder infections

膀胱感染症

• 11%

Double urinary tract

二重の尿路

• 0%

Urethral reflux

尿道の逆流

• 6%

Urethral abnormalities

尿道の異常

• 9%

One undescended testis

１つの停留精巣

Two undescended testes

２つの停留精巣

• 8%

Wide set nipples

乳首の間隔が広い

• 25%

Umbilical cord abnormalities (2 vessels)

へその緒の異常(２つの管)通常２本の静脈と１本の動脈

• 21%

Small penis

小さな陰茎

• 13%

Hypospadias

尿道下裂

• 6%

Labial adhesion

陰房融合

• 6%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• LIMB/SKELETAL　腕／骨格

Small stature

低身長

• 74%

One side of body smaller than other (hemi-microsomic)

体が左右対称でない(片方が小さい)

• 2%

Decreased muscle tone

減少した筋肉の緊張状態

• 85%

Decreased muscle strength

減少した筋肉の強さ

• 62%

Increased range of joint motion (including fingers)

関節が通常異常に曲がる。過伸屈過屈曲

• 68%

Dislocating joints (besides jaws, hips, and kneecaps)

脱臼(顎、股関節、膝)

• 25%

Osteoporosis

骨粗しょう症

• 0%

Delayed bone growth

遅れた骨の成長

• 23%

Arthritis

関節炎

• 2%

Craniosynostosis (premature fusion of the growth sutures of the skull)

頭蓋骨癒合

• 13%

Coronal synostosis

頭蓋骨の冠状縫合の癒合

• 0%

Metopic synostosis

前額の骨癒合症

• 0%

Jaw dislocations

顎脱臼

• 4%

Missing ribs

肋骨欠如

• 4%

Other rib anomalies

他の肋骨欠如

• 4%

Pectus carinatum (pigeon chest)

(鳩胸)

• 4%

Pectus excavatum (scooped in chest)

漏斗胸

• 19%

Other Sternum anomalies

他の胸骨異常

• 4%

Scoliosis

脊柱側弯症

• 19%

Kyphosis

脊柱後弯症

• 9%

Cervical spine deformities

頚椎変形

• 6%

Tethered cord

翻　訳　中

• 0%

Other spine anomalies

上記以外の脊髄異常

• 17%

Hip Dislocations

股関節部の脱臼

• 21%

Hip dysplasia

股関節部の形成障害

• 25%

Subluxed hips

股関節部の亜脱臼

• 17%

Kneecap Dislocations

ひざ頭の脱臼

• 13%

Missing knee ligament

膝靭帯の欠如

• 2%

Clinodactyly (5^th finger bent in towards other fingers)

小指が他の指に向いている

• 47%

Short 5^th finger

短い小指

• 60%

Short phalanges

多指症、多趾症

• 47%

Extra finger or toes

余分な指または足の指

• 0%

Webbed finger or toes

水かきのある指または足の指

• 2%

Flat footed

偏平足

• 45%

Club foot

内反足

• 2%

Pronated feet

足の外側端が上っている状態

• 25%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• DEVELOPMENTAL　発達

GROSS MOTOR　運動能力

LANGUAGE:　言語

At what Age did Client (specify years or months)何才何ヶ月からできるようになりましたか

Age of first words:最初に言葉を発したとき　　　２４ヶ月

Head Control:首の座り　　７ヶ月

If Client does not speak, how does he/she make needs known?

Roll:寝返り　　　　　　１４ヶ月

言葉が出ない子の場合、どのような意思表示をしますか

Sit:座る　　　　　　　　１２ヶ月

• Signing　歌う 19%

• Gestures　ジェスチャー 25%

Pull to Stand:捉り立ち　　１８ヶ月

• Communication Boards 11%

• Other　その他

Walk:単独歩行　　　　　２６ヶ月

　　コミュニケーションボード

PERSONAL個人的な行い

BEHAVIORAL/SOCIAL 行動例

At what Age did Client (specify years or months) 何才何ヶ月からできるようになりましたか

• Tantrums　かんしゃく 34%

Feed Self:自分で食べる　　３８ヶ月

• Extremely hard to calm down when crying　泣き止ませるのが非常に困難 40%

Dress Self (pull on shirt/top):自分で服を着る　　　　　　　　　　６０ヶ月

• Excessive need to know routine　物事の手順を覚えさせるのに非常に大変 55%

Pull on socks:靴下を履く　　６３ヶ月

• Likes routine　物事を手順どおりしか出来ない 74%

Button:ボタンをする　　　８５ヶ月

• Minimal interaction with others　他人と一緒に行動することが最小限 32%

Zipper:ジッパーをする　　８９ヶ月

• Very social　すごく社会的、ひとなつっこい 57%

Tie Shoes:靴紐を結ぶ　　１１０ヶ月

• Poor eye contact　アイ・コンタクトの行為が乏しい 57%

Toilet Trained Daytime:日中のトイレトレーニング　　　　　　　５２ヶ月

• Obsessive over some things　あるものに対するこだわり 55%

Toilet Trained Evenings:夜のトイレトレーニング　　　　　　　　６８ヶ月

• Happy disposition　ハッピーな性格 87%

Hop on one foot:跳びあがる７５ヶ月

• Extremely sensitive　極端に敏感 47%

Skip:スキップ　　　　　　７７ヶ月

• Excessive need for affection　 26%

Pedal (bicycle or tricycle):　　６８ヶ月

• Excessive need for constant praise for motivation 28%

ペダルを踏む(自転車または三輪車)

• Self injurious behaviors　自らを傷つける行いがある 19%

• Talks to self　ひとり言 53%

• Repeats certain phrases / words over and over　同じフレーズの繰り返し 45%

Please identify any other abnormalities or concerns上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• NEUROLOGICAL　神経

Intellectual disability

精神遅滞

• 77%

Excellent memory

優れた記憶力

• 62%

Attention Deficit

注意欠陥、注意力が続かない

• 42%

Dyslexia

失読症

• 6%

Hyperactivity

多動児

• 30%

Visual Motor Integration Delay

見て解る総合的な運動能力遅滞

• 51%

Sensory/Motor Integration Delay

知覚、運動神経の遅滞

• 58%

Auditory Processing Difficulty

聴覚の成長の遅れ

• 34%

Motor Planning Delay

運動神経の司りの遅れ

• 57%

Gross Motor Delay

微細運動に対して粗大運動能力の遅滞

• 83%

Hypotonia/floppiness

筋緊張低下

• 85%

Hypertonia/ Muscle stiffness

筋緊張前進、筋肉強度

• 8%

Dyspraxia of hands

手の総合運動障害

• 19%

Jaw winking (wink of one eye during conversation)

顎の運動(会話の間に１回まばたきすること)

• 9%

Synkinesis

随意運動に伴う不随意運動

• 8%

Walks with wide based Stance

大また歩き

• 40%

Fine Motor Delay

立つ、歩くなどの粗大運動に対して、微細な運動能力の遅れ

• 91%

Speech Delay/no Speech

話すことの遅れ、話せない

• 75%

Uses signing

ジェスチャーでの意思表示

• 23%

Stuttering

どもり

• 9%

Seizures　　発作

• 30%

If client has seizures, which type? Please describe:　お子さんが発作を起こすとき、次ぎのどのタイプですか

Muscle Spasms

筋肉のケイレン

• 15%

Body temp abnormalities

体温異常

• 23%

Recurrent fevers of unknown origin

原因不明の回帰熱

• 13%

Needs less sleep

睡眠異常、余り眠らない

• 19%

How long does client sleep at night?　夜の睡眠時間はどのくらいですか。 １０時間

Wakes up often

しばしば起きる

• 36%

On average, how often does the individual wake per night?平均して一晩で何回ぐらい起きますか　　３回

Apnea

無呼吸

• 15%

Hydrocephalus

水頭症

• 2%

3^rd ventricle brain cyst

第３脳室嚢腫

• 2%

Other brain abnormalities (please describe at end of this section)

他の脳異常(このセクションの終りに記入してください)

• 11%

Neural tube defect

神経管欠陥

• 2%

Spinal bifida Occulta

潜在性の二分脊椎

• 4%

Dimple or sinus in tailbone/sacral area

仙骨部位の中のくぼみ又は洞

• 42%

Facial palsy/weakness

顔の震え/

• 13%

Excessive drooling

過度によだれをたらすこと

• 43%

Delayed toilet training

トイレトレーニングの遅れ

• 75%

High pain threshold

痛みににぶい

• 51%

SENSORY 知覚

Decreased spatial awareness

翻　訳　中

• 51%

Tactile defensive

初めてのものを触りたがらない

• 72%

Chews on non-food items

食べ物でもないのに口に運びたがる

• 66%

Food aversions

食べ物を嫌う

• 60%

Very selective in diet

好き嫌いが激しい

• 68%

Decreased body awareness

翻　訳　中

• 58%

Sensitivity to loud noises

大きい音に過敏

• 57%

Self stimulatory behaviors (head rocking, hand flapping, etc.)

自分で過激な行いをする。(頭、首を振り回す、手をばたばたさせる)

• 47%

Any other differences in the brain? Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• ENDOCRINOLOGIC　内分泌

Growth Hormone deficiency

成長ホルモン欠乏症

• 9%

Short stature

低身長

• 64%

Obesity

肥満症

• 15%

Failure to Thrive

乳児期の発育不全

• 58%

Hypothyroidism (low thyroid function)

甲状腺機能低下症(低い甲状の機能)

• 2%

Hypoglycemia(low blood sugar)

低血糖症(低い血糖量)

• 8%

Hyperinsulinism (high insulin)

インシュリン過剰症(高いｲﾝｼｭﾘﾝ)

• 0%

Polyglandular AutoImmune Disease

多腺性の自己免疫症

• 0%

Diabetes

糖尿病

• 0%

Full Areolae

乳輪が早く大人サイズになる

• 13%

Premature Thelarche (Breast Development)

早熟の乳房発達

• 21%

Precocious Puberty (before adolescence)

性早熟生(思春期前)

• 6%

Early Menstruation

時期尚早の月経

• 2%

Irregular Menstruation

不規則な月経

• 4%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• Hematologic/Infectious　血液/感染症

Immune Thrombocytopenic Purpura

免疫性血小板減少性紫斑病

• 6%

Petechiae

点状出血

• 4%

AutoImmune Hemolytic Anemia

自己免疫性溶血性貧血

• 6%

Anemia

貧血

• 9%

IgA deficiency

免疫グロブリンA欠損症

• 4%

Hypogammaglobulinemia (Low Antibody Levels)

低ガンマグロブリン血症

• 4%

Immune Deficiency

免疫欠損症

• 13%

Allergies

アレルギー

• 34%

Frequent infections

易感染症

• 64%

What type?

どのタイプですか

Ever require hospitalization for infections?

感染のために何度も入院しましたか

• 34%

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

• DERMATOLOGLYPHIC 皮膚紋理

Finger pads

指の指紋の中心が尖って盛上っている

• 77%

Increase of ulnar loops

蹄状紋の盛り上がり

• 23%

Absence of digital triadius c

薬指付け根の皮膚隆線の三角形の図形(しわ)が無い　(詳しくは、特徴ページの図参照)

• 4%　ほとんどunknown

Absence if digital tiradius d

小指付け根の皮膚隆線の三角形の図形(しわ)が無い

• 2% ほとんどunknown

Increase of hypothenar loops

小指球の紋の盛り上がり

• 6% ほとんどunknown

Please identify any other abnormalities or concerns: 上記以外に異常なところ、解らない所がありましたらご記入ください

GENETIC　遺伝

Has client been seen by a Specialist in this area?

今までに遺伝の専門家に見てもらったことがありますか

• 96%

Chromosomal analysis done?

染色体の分析はしましたか

• 83%

Any other comments: