これだけある間接吻合術
もやもや病の外科的治療には、直接吻合と間接吻合があります．直接吻合には、頭皮の浅側頭動脈と中大脳動脈を直接吻合（端側吻合）するもので、多くの場合、一箇所吻合が行なわれますが、術者の考え方で、２箇所吻合を行なったり、また脳血流検査の結果を重視して吻合する場所を変えたりすることも有ります．あまり、吻合部位にこだわらなくても、吻合さえきちんとできれば、再建された吻合を介して血流の再分布が起こるので問題はないという考え方もあります．また、この直接吻合に、間接吻合を組み合わせることが多いわけですが、間接吻合のみを行なうときほど凝った術式を行なうことは少なく、あくまでも直接吻合が主体であり、追加で行なう術式といった認識で行なわれることが多いように思います．
間接吻合には、実はたくさんの術式があり、たった数例行なわれ、症例報告されただけの術式もあれば、一定した術式で多く行なわれている術式もあります．EDASの開発者の松島義治氏の論文から、たくさんある間接吻合の術式を見てみました．（日本語は私の訳です）．
1. Procedures using scalp artery （頭皮の動脈を利用した術式）
1-0. Encephalo-duro-arterio-synangiosis (EDAS). Matsushima Y (1980)
1-1. Cerebroarteriosynangiosis (CAS). Balagura S (1985)
1-2. Modified EDAS = pial synangiosis. Rooney CM (1991), Adelson PD (1995)
1-3. Encephaloarteriosyangiosis (EAS). Lesoin F (1983)
1-4. Encephalo-arterio-synangiosis (EAS). Nakagawa Y (1983)
1-5. EAS (devised for frontal portion). Ichikawa A (1989)
1-6. Multiple EDAS. Tenjin H (1977)
2. Procedures using galea （頭皮の腱膜を利用した術式）
2-1. Encephalo-galeo-synangiosis (EGS). Ishii R (1986)
2-2. Ribbon procedure (ribbon EDAMS). Tokunaga K (1993)
3. Procedures using dura mater （硬膜を利用した術式）
3-1. Durapexia. Tsubokawa T (1964)
3-2. Encephalo-duro-synangiosis (EDS). Wakuta Y (1964), Ikeda Y (1984)
3-3. Cranial burr holing. Endo M (1989)
3-4. Reversed duropexia. Fujimoto T (1993)
3-5. Multiple burr-hole operation. Kawaguchi T (1996)
3-6. Split duroencephalosynangiosis. Kashiwagi S (1996)
3-7. Dural inversion procedure. Dauser RC (1997)
3-8. Dural edge incision and inversion. Kinugasa K (1993)
3-9. Dural pedicle insertion. Hara Y (1994)
4. Procedures using temporal or other muscles （筋肉を利用した術式）
4-1. Encephalo-myo-synangiosis (EMS). Karasawa J (1997)
4-2. Encephalo-myo-synangiosis (EMS). Takeuchi S (1983)
4-3. Gracilis muscle transplantation. Touho H (1995)
4-4. Serratus anterior muscle free flap transfer. Yoshioka N (1996)
4-5. Latissimus dorsi muscle free flap transfer. Yoshioka N (1997)
5. Procedures using omentum （腹腔内の大網を利用した術式）
5-1. Omantal transplantation. Karasawa J (1980)
5-2. Omental transplantation. Havlik N (1997)
6. Procedures using the conbination of the above （以上の間接吻合の組み合わせ）
6-1. EMAS (EMS + EAS). Nakagawa Y (1983)
6-2. Synangio-dural plasty (SDP). Wanibuchi H (1985)
6-3. Encephalo-duro-arterio-myo-synagniosis (EDAMS). Kinugasa K (1993)
6-4. Combined revascularization. Sato H (1991)
6-5. Galeo-encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis (GEDAMS). Nishimoto A (1991)
6-6. Frontal encephalo-myo-arterio-synangiosis. Inoue T (1992)
6-7. Ribbon EDAMS. Tokunaga K (1993)
6-8. Non-anastomotic bypass using temporal muscle, galea, dura mater. Hara Y (1993)
6-9. Fronto-temporo-parietal combined indirect bypass. Matsushima T (1995)
6-10. One-stage extensive indirect vascular reconstructive surgery. Kohno K (1997)
6-11. S-EDAS (split EDAS). Matsushima Y (1998)
6-12. Omentum and serratus anterior muscle free flap transfer. Yoshioka N (1996)
7. Direct and indirect anastomoses combined （直接吻合と間接吻合の組み合わせ）
7-1. STA-MCA anastomosis and/or encephalomyosynangiosis. Karasawa J (1977)
7-2. STA-MCA anastomosis and encephalo-duro-arterio-myo-synagniosis. Houkin K (1997)
以上のように頭皮の動脈、腱膜、硬膜、筋肉、大網を利用した術式で、いろいろな組み合わせがあります．この表の中には、ほとんど行なわれることがない術式も含まれています．いかに脳表に間接吻合を作るかの工夫の現れであり、また同じ術式でも、小さな組織のみのもっていく場合と、広い面積の組織をもっていく場合とは効果も異なるように思います．また、脳外科医でもこれらをすべて理解している人はいないように思います．
参考文献
松島義治：モヤモヤ病に対する間接的血管吻合術．脳神経外科 26:769-786, 1998
2004.2.22