〜市民参画・当事者参画型の老いても安心して暮らせ、生きがいをもてるまちづくり〜
（目次）
４，益田市における課題と問題解決のための事業
介護サービス、要介護認定状況、生活支援サービス
（資料）介護保険スタートの状況、改正社会福祉事業法
| １，寝たきり（抑制）の防止、高齢者虐待防止 ２，高齢者の自立支援 |
ＱＯＬ（生活の質、生存の質）の向上が根本理念である
そのために、何が必要か？そういう「問題解決志向」から、介護保険の理念がつくられた。理念と実際の運用に、現在、大きな隔たりがある。
ＱＯＬ向上のためには、高齢者が安心して暮らせ生きがいをもてる「まちづくり」が不可欠→ ネットワーク、社会資源の開発
| １）安心して暮らせ、生きがいをもてるまちづくり ｛高齢者のかかえる課題｝孤立・不安・閉じこもり ２）市民参画 |
まちづくり推進には、市民参画、ネットワークづくりが不可欠
（注）介護保険は、現在のところ「寝たきりまたは準寝たきりの高齢者」に対する日常生活動作支援が主体であり、心身の不自由な高齢者の「社会生活支援」はほとんど含まれていない。
市町村が行う生活支援サービス、まちづくり戦略が必要な意義は、ここから生まれる。
介護認定における「自立」は、「日常生活動作支援」を必要としないというごく狭義の「自立」であり、介護保険のめざす「自立」は、理念的には「すべての高齢者は援助があれば自立できる」という広義の「自立」（高齢者の尊厳と自己決定の尊重）である。
「介護」を利用して「自立」しようというのが、介護保険出発の基本理念である。
「自立」とは、「介護」を必要としない状態だという「狭義の自立観」に陥らないように注意が必要だと思います。
介護保険認定の用語に「自立」を使うのが問題ではないでしょうか。認定用語としては「介護不要」というのが妥当な表現ではないかと個人的には思います。
「要介護」「介護不要」および「要介護度判定」のほうが、すっきりしているように思います。「要支援」「自立」という用語を使うことによって高齢者福祉行政に混乱が生まれています。
１，介護保険サービス
| １）サービス情報の公開
介護サービス内容、契約内容、苦情処理サービス ２）サービスの質の確保と向上 サービス評価と行政の役割 サービス評価委員会、モニター制度、在宅介護支援センター 介護職員教育と行政の役割 在宅介護支援センター ケアマネジメント・サービス 住宅改造サービス ３）要介護認定 痴呆のみの方の介護度が低くでる ４）低所得者支援 |
２，生活支援サービス（介護保険外サービス）
３，市民の支え合い活動
| 福祉学習 支え合い活動 |
４，権利擁護
| １）情報提供
介護保険サービスの使い方についての情報提供と学習 ２）相談活動 ３）苦情対策 事業所における指針 在宅介護支援センター、福祉オンブズマン ４）高齢者虐待の防止 ５）成年後見制度、地域福祉権利擁護事業 |
５，安心して暮らせ、生きがいをもてるまちづくり
〜老人保健福祉計画〜
| １）安心、生きがい
２）市民参画 計画推進と市民参画 ・推進協議会への市民傍聴 ・市民への情報提供 広報、ホームページなどの活用 ・公聴会 ・ワーキンググループ、石見高齢社会をよくする会、介護の社会化をすすめる益田市民の会との連携（公開可能で検討に必要な資料の提供。意見書の提出も歓迎する） |
１，介護保険サービス
| １，益田市社会福祉協議会 訪問介護、訪問入浴、通所介護、居宅介護支援 ２，万葉苑 訪問介護、通所介護、居宅介護支援 ３，くにさき苑 訪問介護、通所リハ、居宅介護支援、訪問看護 ４，医師会病院 通所リハ ５，雪舟園 訪問介護、居宅介護支援 ６，ひぐらし苑 訪問介護、通所介護、居宅介護支援 ７，共楽苑 訪問介護、通所介護、居宅介護支援 ８，湖水園 通所介護、居宅介護支援 ９，清流苑 訪問介護、通所介護、居宅介護支援 １０，からおと苑 通所介護、居宅介護支援 １１，椋木商会 用具貸与、居宅介護支援 １２，ファイン 用具貸与 １３，コムスン 訪問介護、居宅介護支援、住宅改修 |
利用者向け案内、契約内容
・苦情処理サービス
・権利擁護サービス 「利用者の権利章典」など
２）サービスの質の確保と向上
・在宅介護支援センターの役割
市民への情報提供、相談業務
| 在宅介護支援センターの再構築 （「９８年版介護保険の手引き」）（厚生省）ｐ１３４より） 在宅介護支援センターは、介護保険導入後も地域において総合的な保健福祉サービスに関する相談業務を担っていくことが求められています。・・・ |
・ケアマネジメント・サービス
（課題）コンピューターへの入力など事務作業に追われて、利用者と向き合う時間がない
・住宅改造サービス
（課題）益田市では、住宅リフォームについて、行政・業者のネットワークによる、多くの智慧を出し合う形での利用者本位の住宅改造を積み重ねてきた。介護保険施行に伴い、ケアマネージャーが介在しての利用者と個別業者の契約という形になった。住宅改造サービスの質の低下が心配。
・ショートステイサービス
| 新制度でショートステイ利用減 連日満床→利用率４割、制限超える条件厳しく（２０００年５月２５日朝日新聞より） 半年間で、要支援で１週間、要介護１，２で２週間、要介護３，４で３週間、要介護５で６週間というのが原則 「介護保険では使える期間が短すぎる」との不満が噴き出し、厚生省は制度開始直前の３月、条件付きで制限を超えても利用できる方針を打ち出した。 訪問介護などの利用が少なければ、制限を超えてショートステイを利用できるようになったが、その場合は先に利用料を全額支払い、後で、１割の自己負担を除いた９割の払い戻しを受ける必要がある。 |
（注） 益田市では、自立生活支援事業として「入所宅老」事業・「痴呆緊急対応入所サービス事業」を行い、ショートステイ利用のしにくさに対応している。
益田市要介護度判定（２０００年４月３０日現在）
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４）低所得者支援
社会福祉法人における利用者負担の減免が必要では？
（益田市）（２０００年４月３０日現在）
| 高齢者自立支援事業
１，配食サービス １年３６５日可能、利用者数８０，延べ利用回数４５０、毎日利用２人 ２，社会参加支援サービス 週１回のデーサービス、利用者数８８、延べ利用回数１９７ ３，地域高齢者相談事業 各福祉施設での相談、利用者数２８ ４，生活支援サービス 週２時間程度の家事援助 ５，高齢者バス利用助成サービス 駅までの往復１２回分（１年間）、利用者数６２８（交付率２０．１％） ６，緊急通報装置管理指導事業 ２２４台設置 ７，痴呆緊急対応訪問サービス事業 利用者数１ ８，地域交流事業 介護教室など、６施設実施予定 ９，住宅改造相談 リフォームヘルパー事業、介護福祉課が窓口 |
| 介護者（家族）支援事業
１，施設入浴サービス 利用者数１２、延べ利用回数１９ ２，はつらつ介護者ふれあい支援事業 ３，痴呆性老人と暮らす家族介護支援事業 「痴呆性老人をかかえる家族の会」の支援、利用者数９ ４，通所宅老 ５，入所宅老 ６，痴呆緊急対応入所サービス事業 |
３．市民の支え合い活動
行政の役割
在宅介護支援センターの役割
| 益田市 各施設に「地域交流スペース」をつくり、夜間も含めた市民の支え合いに活用できるようにする。 |
４，権利擁護
１）情報提供
介護保険サービスの使い方についての支援
（契約方式の長所、短所）
介護保険は契約方式でサービスを選べるようになった。半面、不利な契約を押しつけられるケースが出てくる可能性もある。
２）相談活動
在宅介護支援センター
仲間相談（ピアカウンセリング）
益田市介護福祉課職員が受けた苦情・不満等
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| 介護保険制度に位置づけられた苦情処理の流れ 全国介護保険担当課長会議（１／２６）資料より １）介護サービスを提供する事業者・施設 提供した介護サービスに係わる利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付ける相談窓口など必要な措置を講じなければならない。また、利用者からの苦情に関して市町村・国保連が行う調査に協力し、これから指導・助言を受けた場合にはこれに従って必要な改善をしなければならない。 ２）居宅介護支援事業者 居宅介護支援事業者は、自ら提供した居宅介護支援又は自らが居宅支援サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等について利用者から苦情があった場合は、利用者や指定居宅サービス事業者等から事情を聞き、苦情に係わる問題点を把握の上、対応策を検討し、必要に応じて利用者に説明することなど、迅速かつ適切な対応が必要とされている。また居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービスに対する苦情の国保連への申し立てが円滑にできるように、国保連窓口の紹介・苦情申立書の作成等、利用者に必要な援助をしなければならない。 ３）市町村 住民に最も身近な行政庁であり、介護保険事業の保険者でもある市町村は、苦情処理の第一次的な窓口として、介護サービスに対する苦情に対応することが多くなると考えられ、運営基準上、サービス事業者・施設に対する利用者からの苦情に関して、事業者・施設に対する調査・指導・助言を行えることを明確にしている。 ４）国民健康保険団体連合会 国保連は、介護保険法第１７６条第１項第２号に基づく業務として、利用者の苦情処理業務を行うこと、及び運営基準上、事業者に対する苦情に関する調査・指導・助言の権限を有することが明記され、介護保険制度における苦情処理機関であることが明確化されている。 ５）都道府県 都道府県は、事業者指定・報告徴収等の事業者に関する指導権限を有しており、指定基準違反等の場合には措定取り消し処分を含めた事業者監督権限を有する。 |
| サービスに関する相談機関の役割を担っている県国民健康保険団体連合会が、相談・苦情の解決の流れがわかる利用者向けのリーフレットを作製した。 解決が難しい苦情は、利用者からの申し立てを受けて、国保連合会が苦情処理委員会で調整し、問題があればサービス事業者に指導・助言する。（２０００年５月３０日、山陰中央新報より） |
３）成年後見制度・地域福祉権利擁護事業
５，安心して暮らせ生きがいをもてるまちづくり
バリアフリーのまちづくり
ネットワークづくり、担い手づくり
行政の役割→課題解決のための「事業化」、「政策化」、「住民の支え合い活動支援」
介護保険の実施状況
（注）数字は実施している市町村の数。（ ）内は全自治体に対する割合。
@保険料について
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A給付について
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B利用者負担について
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（注）社会福祉法人による利用者負担の減免
市町村の判断で、国・都道府県・市町村が該当する社会福祉法人を補助できるようになりました。減免にあたっては、次の点を満たすことが必要です。
@利用者負担の減免を行おうとする社会福祉法人は、利用者の住所地の市町村にその旨を申し出ること
A利用者が住民税世帯非課税のうち「特に生計が困難な人」（本人の申請にもとづき市町村がが確認証を交付した人）であること。
B特別養護老人ホーム、デイサービス、ショートステイ、ホームヘルプサービスに対する利用者負担の減免であること
減免の程度は利用者負担（通常１割）の２分の１が原則です。（必要に応じて２分の１を越える減額、免除も可）
介護保険サービスを提供する社会福祉法人がない地域では、市町村の判断によって、例外的に社会福祉法人以外の事業者による利用者負担の減免が行われることとされています。
補助対象となるのは、減免金額すべてではなく、減免総額のうち、その社会福祉法人の総収入に対する一定割合を超えた部分です。一定割合の範囲内での減免は補助の対象とはなりません。また、国・都道府県・市町村による補助は、法人の収支状況などを踏まえ、助成対象となる減免金額の２分の１を限度として実施されます。
したがって、助成対象となる減免部分についての法人：国：都道府県：市町村の負担の割合は４：２：１：１となります。
介護保険施行に伴う苦情や問題点 （各市町村の報告を都道府県が取りまとめたもの集約）
厚生省は４月２０日、自民党の介護保険小委に介護保険の実施状況を報告した。
１）療養型医療施設の指定は介護保険事業計画の６６％
介護保険療養型医療施設の指定を受けた病床 １１万５０８８床
病院療養型病床群 ８万３１８７床
診療所療養型病床群 ８６５９床
介護強化病棟 １万９６０１床
老人性痴呆疾患療養病棟 ３６４１床
（注）療養型病床群の病床総数は３４万７０１床であり、これに対する介護保険施設の指定を受けた病床数の割合は３３．８％となっている。
介護療養型医療施設の整備目標は１９万人分で、今の状況では目標達成にはほど遠い状況といえる。
２）介護保険でサービス利用と提供量は順調に増加
１，サービス利用・提供状況
定点観測市町村を対象とした調査では、介護保険導入により新たにサービスを利用する人が２２．６％増加している。
在宅サービス提供量は全体で１．６倍に増加。特に訪問介護と福祉用具貸与では２．３倍以上の増加。一方通所介護・通所リハビリでは目立った増加とはなっていない。
２，ケアプラン作成状況
ケアプランは在宅要介護者の８２．３％について作成されている。残りの１７．７％については@一般病院に入院中A認定を受けたがサービス利用予定はないBすでに在宅介護支援事業者にケアプラン作成を依頼済みといたものがほとんど。
３．保険料
第１号被保険者については、所得段階別に５段階の保険料が設定されるが、自治体の判断で保険料水準を弾力化することや、高所得者に対し６段階目を設定することも可能だ。しかし保険料を６段階で設定している市町村は、千葉県流山市や京都府園部町などわずか９市町村にとどまっている。
４，給付
配食サービスなどの市町村独自の給付を行うことが、介護保険を円滑に施行するうえで重要とされているが、特別給付を実施している市町村は７４で全体の２．４％に止まっている。サービス内容としては、寝具乾燥サービス、移送サービス、配食サービス、紙おむつ支給などだ。
また、医療審で議論が紛糾したいわゆる家族ヘルパーを実施する市町村は、全体の４．６％に止まっている。
５，利用者負担軽減
昨年秋に決定した介護保険円滑施行に向けた特別対策では、現在ホームヘルプサービスを利用している人が介護保険の訪問介護を受ける場合には利用者負担を３％に軽減するなどの方策が盛り込まれた。
ホームヘルプサービス利用者の軽減措置を行う市町村は全体の９３．４％だが、残りの市町村でも１２年度補正予算を前倒しして対応するなどの措置をとっており、実質は１００％に近いとみられている。
社会福祉法人の軽減措置を行うのは５５．３％の市町村
離島等地域における減額措置を行うのは全体の１３．７％
市町村独自で利用者負担軽減を行う市長村も全体の７．７％ある
６，要介護認定
認定申請者に対する認定調査実施は９４．２％、認定審査会実施は８７．９％、認定結果通知は８６．６％に止まっている。
在宅の平均要介護度は２．１。
コンピューターによる一次判定と保健・医療・福祉の専門家で構成される介護認定審査会での二次判定を比較すると、変更無しが全体の８割弱を占めている。
| ケアマネージャーの集い 広島市「介護保障を求める広島の会」（中国新聞２０００年５月１４日より） 制度開始１か月余りの慌ただしい現場の状況や「契約制」に移行した新制度の問題点などについて意見を交わした。 市内の在宅介護支援センターや特別養護老人ホームなどから職員約３０人が参加。 「利用者の希望通りのサービスを受けられる事業所を見つけるのが難しい」「お年寄りが負担属を懸念するため、適切なケアプランをなかなか作成できない」といった声が相次いだ。 また制度が複雑なうえ、個別の条件などが急に変わったりしたため、「利用者への説明に苦労する」との訴えも多かった。 「お互いにもっと情報交換すれば、お年寄りへのサービス向上にもつながる」 「問題を一人で解決するのは難しい。それぞれの思いを束ね、改善策などを提言していきたい」 |
生活支援事業 （介護保険外）
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（参考）
１，社会保険旬報 ２０００年５月１日号「潮流」ｐ２６−２８
２，「わかりやすい介護保険の活用法」樋口恵子＋堀田力、法研、２０００
| 改正社会福祉事業法 利用者選択制度を導入。１９５１年以来、半世紀ぶり見直し。「２００３年−社会福祉基礎構造改革元年」 情報提供−行政の支援 行政の主導でサービスの内容や入所施設などを決める「措置制度」を廃止し、障害者ら利用者がサービス事業者や施設を選べる「利用者選択制度」を導入することが柱。 利用者からの苦情を解決する制度も定めた。 選択制は２００３年４月から実施される。 社会福祉事業法の名称は「社会福祉法」の変える。 利用者は選んだ事業者と契約を結び、費用は支払い能力に応じて一部自己負担し、残りは市町村が助成する。 |
これまで行政が決めていた障害者への福祉サービスを、障害者が自ら選択して事業者と契約する仕組みになる。
福祉サービスの利用者を行政、事業者と対等な関係に位置づけ直すもので、厚生省は障害者の自立や利用者本位のサービス充実につながることを期待している。
改正法には、サービス利用者が不利益を受けないための対策も盛り込まれた。
痴呆老人など自己決定能力の低下した人を支援する仕組みや苦情を処理する制度を都道府県の社会福祉協議会に設置する。事業者のサービスを第三者機関が評価したり、財務・事業内容を情報公開するなどしてサービスの質の向上を図る。
また盲導犬の訓練施設や手話通訳事業などを新たに社会福祉事業に指定するなど事業枠を拡充、税制上の優遇措置を受けられるようにする。
障害者の小規模授産施設を社会福祉法人化する際の設立用件も、施設内で作業する障害者の人数を「２０人以上」から「１０人以上」に緩和した。
施行は２０００年６月だが、契約制度への移行は２００３年度から、社会福祉事業の拡充は２００１年度からそれぞれ実施する。
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１）自己責任
「自己責任」と言われても契約交渉は知識も情報も少ない利用者側に不利で、情報提供や行政のサポートが欠かせない。施設が少ない地域では選択の余地がない。
２）苦情処理
サービスに関する利用者の苦情を解決する委員会が都道府県の社会福祉協議会に設置される。だが、利用者の立場が弱く、施設でのトラブルや虐待は表面化しにくい。行政の積極的な関が必要だ。
３）事業評価
４）情報提供